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引用 【转载】第八节 肺痿   

2015-06-11 06:36:46|  分类: 【中医理论】 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       定义
       是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症,为肺脏的慢性虚损性疾患。
       释义
        肺痿,又名肺萎。清尤在泾曰:“痿,萎也。如草木之枯而不荣”。。(《金贵要略心典》)。说明肺痿,肺叶痿弱是主要特征。
        历史沿革
        1.肺痿,首见于张仲景《金贵要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“问曰:热在上焦者,因咳为肺痿,肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”
       病位——肺,是肺自身之病
       病因——外感热邪,肺叶为邪热熏灼所致
       症状——咳吐浊唾涎沫,呼吸喘促
       2.隋·巢元方重申肺痿之因系“伤于风邪”,“劳役大汗之后,或经大下而亡津液”。预后:肺痿见“欲咳而不能咳,唾干沫而小便不利者,难治”。治疗:应用气功导引。
       3.唐孙思邈《千金要方·肺痿门》分为热在上焦及肺中虚冷二类,治疗分虚寒以生姜甘草汤,虚热以炙甘草汤治,并同时用针灸、气功治疗。
       4.王涛《外台秘要·咳嗽门》、《证治准绳·诸气门》、《外科正宗·肺痈论》均认为肺痿为肺系病久咳不愈引起。
       5.清张璐玉《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为:“缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气……散风热”七个方面。脂在“以通肺之小管”,“以复肺之清肃”。
       6.清沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》对肺痿的用药宜忌作了补充:宜——养肺、养气、养血、清金、降火;忌——升散、辛燥、温热
        范围
        慢性肺实质性病变——肺纤维化,肺不张(肺萎陷)、肺硬化等
        病因病机
        一、病因
        1.久病损肺
       咳嗽、肺痨、肺痈、消渴、热病→日久不愈→耗伤阴津→虚热内生→消灼肺津,变生涎沫→肺燥阴竭,肺失润养→日渐枯萎
       大病久病、内伤久咳、冷哮不愈、肺虚久喘、虚热肺痿日久→肺气日耗,渐伤
       阳气→肺虚有寒,气不化津→津化为涎沫→肺失濡养,肺叶渐萎
       2.误治津伤
       误治—滥用汗、吐、下→重亡津液,肺津大亏→肺失濡养→肺痿
       二、病机
        1.基本病机——热在上焦,肺燥津伤,或肺气虚冷,气不化津,以致津气亏损,肺失濡养,肺叶枯萎
       2.病理性质有寒、热之分(肺燥津伤、肺气虚冷)
       (1)虚热肺痿——本脏自病所转归;或失治、误治或他脏之病导致
       ①热在上焦→耗伤津液→阴虚生内热,津枯则肺燥→肺失清肃→脾胃上输之津液转从热化→煎熬而成涎沫
       脾胃阴液耗伤→不能上输于肺→肺失濡养→肺叶枯萎→肺痿
       (2)虚寒肺痿——①肺气虚冷→不能温化、固摄津液→气虚导致津亏②阴伤及
       阳,气不化津→肺失濡养→渐致肺叶枯萎
       肺气虚冷,不能温化、布散脾胃上输之津液→反聚为涎沫
       肺失治节→“上虚不能制下” →膀胱失于约束→小便频数,或遗尿失禁
       3.病位——在肺,与脾、胃、肾等脏密切相关
       脾气亏虚→不能生化、布散津液
       胃阴耗伤→胃津不能上输养肺 →土不生金→肺燥津枯,肺失濡养
       久病及肾→肾气不足,气不化津;肾阴亏耗,肺失濡养→肺痿
        4.转归预后
       肺痿属于内伤虚证——病情较重——迁延难愈
       治疗正确,调理适宜——病情稳定改善——带病延年,或可治愈
       治疗不当,调摄失当——病情恶化——以至不治
       张口短气,喉哑声嘶,咯血,皮肤干枯,脉沉涩而急或细数无神——预后不良
       诊查要点
       一、诊断依据
        1.主症——咳吐浊唾涎沫:唾呈细沫稠粘,或白如雪,或带白丝,咳嗽,
       或竞不咳,气息短,或动则气喘
       2.兼症——面色恍白,或青苍,形体瘦削,神疲,头晕,或时有寒热
       3.有多种慢性肺系疾病史,久病体虚
       二、相关检查
        1.X线检查:是最可靠的诊断方法,可观察病变程度、范围,明确病因。肺萎陷:肺叶容积缩小,密度增高,临近肺叶向胸膜移位。纵隔向患侧移位,横膈升高。
       2.肺功能检查、血气分析——反应肺功能的状况。肺功能异常可出现在临床症状及X线改变出现以前,故有一定的诊断价值。如动态观察肺功能,对疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。
       3.肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振成像(MRI)等检查有助于原发病的鉴别诊断。
       三、病证鉴别
        1.肺痈——咳而胸痛,吐痰腥臭,甚则咳吐脓血为主症,病性属实属热
       肺痿——以咳吐浊唾涎沫为主症,属于虚证
       联系——肺痈失治久延,可转化为肺痿
       2.肺痨——为痨虫蚀肺所致,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为主症,具传染性。肺痨后期也可转化为肺痿
       辨证论治
        一、辨证要点
        辨虚热与虚寒:虚热证——易于火逆上气,常伴咳逆喘息
        虚寒证—— 常见上不制下,小便频数或遗尿
       二、治疗原则
       补肺生津——虚热—清热生津,以润其枯
       虚寒—温肺益气而摄涎沫
       兼表证—兼以解表:疏风、散寒、清热
       兼痰浊—祛痰、化痰; 兼咳喘—止嗽、平喘
       注意事项——①时刻注意保护津液,无论寒热,不可妄投燥热之品,以免助火
       伤津,即使虚寒肺痿,亦必须掌握辛甘合用的原则。
       ②重视调补脾胃:脾胃为后天之本,肺金之母,培土有助于生
       金。阴虚者—宜补胃津以润燥,使胃津能上输以养肺;
       气虚者—补脾气以养肺体,使脾能转输精气以上承
       ③肾为气之根,司摄纳,补肾可以助肺纳气
       ④慎用祛痰峻剂:肺痿属虚,故一般忌用峻剂攻逐痰涎,犯虚虚实实之戒
       三、证治分类
        1.虚热证
       症状——咳吐浊唾涎沫,其质较粘稠—肺阴亏虚,虚火内炽,灼津为痰
        或咳痰带血—阴虚肺燥,咳伤肺络
       咳声不扬,甚则音哑—肺津不足,金破不鸣
       气息喘促—肺失滋润,宣降失职,肺气上逆
       口渴咽干,午后潮热,皮毛干枯—虚火内盛,阴亏津伤,皮毛失荣
       舌红而干,脉虚数—阴虚火盛,肺津不足之象
       证机概要——肺阴亏耗,虚火内炽,灼津为痰
       治法——滋阴清热,润肺生津
       代表方——麦门冬汤合清燥救肺汤加减
       前方润肺生津,降逆下气,用于咳嗽气逆,咽喉干燥不利,咳痰黏
       浊不爽;后方养阴润肺,清金降火,用于阴虚燥火内盛,干咳痰少,咽痒气逆
       常用药——太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津,甘缓补中
       桑叶、石膏—清泄肺经燥热
       阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴
       杏仁、半夏、枇杷叶—化痰止咳,下气降逆
       加减——如火盛(虚烦,咳呛,呕逆)—去大枣,加竹茹、竹叶
       咳吐浊粘痰,口干欲饮—加天花粉、知母、贝母
       津伤甚者—沙参、玉竹
       潮热—银柴胡、地骨皮
       备选方——生脉散加黄芩、百合、女贞子、白芍、浙贝母、竹茹、白芨
       大补阴丸加黄芩、白芍、牛蒡子、马兜铃、杏仁
       2.虚寒证
       症状——咯吐涎沫,其质清稀量多—肺气虚寒,气不化津,津反为涎
       口不渴—肺虚有寒
       短气不足以息—肺气亏虚
       头眩,神疲乏力,食少—脾气亏虚,运化无力,精微不足,形体失养
       形寒肢冷,面白虚浮—肺脾虚寒
       小便数,或遗尿—肺虚不能通调水道
       舌质淡,脉虚弱—肺气虚寒
       证机概要——肺气虚寒,气不化津,津反为涎
       治法——温肺益气
       代表方——甘草干姜汤或生姜甘草汤加减
       前方辛甘合用,甘以滋液,辛以散寒;后方补脾助肺,益气生津
       常用药——甘草、干姜—温补肺脾
       人参、白术、茯苓、大枣—甘温补脾,益气生津
       加减——肺虚失约,唾沫多而尿频者—益智仁
       肾虚不能纳气,喘息短气者—钟乳石、五味子、蛤蚧粉(吞)
       备选方——附陈杏姜汤、四逆汤加人参、半夏、茯苓(前方为经验方:附子、陈皮、杏仁、生姜)
       预防调护
        预防
        积极治疗咳喘等肺部疾患,防止其向肺痿转变
       加强体育锻炼;慎起居,生活规律,视气候随时增减衣服
       时邪流行时,尽量减少外出,避免接触病人
       调护
        注意耐寒锻炼,适应气候变化,增强肺卫功能
       戒烟,减少对呼吸道刺激
       饮食清淡,忌寒凉油腻
       居处要清洁,避免烟尘刺激
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