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1、智者不锐,慧者不傲,谋者不露,强者不暴。2、身做好事,言说好话,心存好念。3、大悲无泪,大悟无言,大喜无声,大爱无言。4、君子相交,随方就圆,无处不自在。5、示弱而不逞强,示拙而不逞能。6、忍人之所不能忍,方能为人之所不能为。

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【转载】国医大师周仲瑛论四诊合参--望诊 闻诊 问诊 切诊  

2012-12-28 12:07:38|  分类: 【妇科理论】 |  标签: |举报 |字号 订阅

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国医大师周仲瑛论四诊合参--望诊 闻诊 问诊 切诊

中医理论只有通过实践,才能体现其价值,没有理论指导的实践,是盲目的实践,更谈不上自主发展和创新。

在临床中,理论与实践的磨合,需要历经一个长期积累、反复思考探索的过程,才能达到融汇贯通,成为实用的知识和诊疗技能,进而推动理论的更新和发展。

立足经典,学融百家,博采众长,这是基础。综合应用多门专业知识,构建辨证论治、理法方药、证因脉治诊疗体系是解决问题的基本要素;知常达变,圆机活法是把理论转化为知识和技能的临床技巧。这样才能达到从理论、知识到技能的熟练运用。现仅以内科为主体,谈谈个人临证体会。

望 诊

望诊包括神色形态等内容,但尤以色诊、舌诊为重点。

初涉临床时往往会认为问诊为四诊的第一位,难以领悟望诊的精遂,久经实践则渐能感悟到“望而知之谓之神”的真谛,而“五色诊”的启示,尤胜于望神情、望形体、望动态。

1.色诊

色诊亦称“五色诊”。以观察面部的色泽为主,其他部位也可类推。观察面部色泽的荣枯,可以测知脏腑气血的盛衰,因为十二经脉气血皆上注于面,在病理情况下也有其相应变化。不论五色如何,分辨其善恶的共同基本特点是:善者明亮、含蓄,恶者晦暗、暴露。

同时,还当进一步联系八纲辨证,掌握病变的不同性质。例如:面见赤色,属实者为面目红赤,属虚者两颧潮红;面见青色,属寒者面色青苍,属热者面色青赤。

《素问·五脏生成篇》根据面色判断病人的吉凶善恶,指出“青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如鸟羽者生”;“青如草滋者死,黄如枳实者死,黑如煤炭者死,赤如衃血者死,白如枯骨者死”。这些颇为具体。

在特殊情况下,还可根据脏腑在面部的分属,结合五色的不同,以测知某一脏腑的病变。及其相互之间的生克顺逆。但应以面部整体色泽为主,分部位察色为辅,不可机械对号,确有特异表现者可参合辨析。《内经》对面部分候五脏的具体方法有二,《素问·刺热论》以额部候心,鼻部候脾,左颊候肝,右颊候肺,颏部候肾。似较《灵枢·五色》分候法简要。

望目是望面时的一个重要方面。既要看两目有神、无神,明亮、浑暗,还要注意其病理特征。目胞浮为风邪犯肺或脾虚湿蕴,目胀睛突为肝经火郁、痰瘀阻络,斜视为风火,直视、上视为痰瘀上蒙神窍,两侧瞳孔大小不等为颅脑水瘀,目睛色青而视物转动灵活多属肝旺体质,目赤充血多属心肝火盛,两目深黄多为肝胆湿热,目睛及眼脸淡白少泽多为血虚,目眶暗黑者多属痰瘀、肾虚,目睛内眥见黄色瘤斑者为痰浊瘀结。

2.舌诊

舌诊主要是观察舌体的舌质、舌苔、形态及其润燥。由于五脏之脉皆络于舌,赖气血津液上输濡养,故通过舌诊可以直觉观察到病变所属脏腑的虚实,气血的盈亏,病邪的性质及浅深。望舌苔要注意苔色和舌质的变化。舌质淡红为平人,淡白为气血亏虚,红绛为热盛伤阴,青紫为血瘀。苔色有白、黄、灰黑之分,白苔主表、主寒,薄白而润为常人,薄白而干为表证津伤,薄白而滑为寒湿,厚白为湿浊、痰饮、食积,腐苔为湿热秽浊上蒸。黄苔主里、主热,薄黄为邪热未盛,初传入里;黄腻为湿热内蕴或食积化热;黄而黏腻为湿浊痰热胶结;黄而干燥,甚至焦黄者为燥热伤津;淡黄润滑者,多为湿蕴痰聚。苔灰黑,质干者主里热,质润者主里寒;白腻灰黑,舌面湿润为阳虚寒湿、痰饮;黄腻灰黑为湿热久蕴,焦黑干燥为热极津枯。

同时,还要观察苔质的润燥,以测知体内津液盈亏和输布情况。

临证对舌诊的辨析,还应注意以下几点:

①根据外感内伤,分别掌握其重点。

外感急性热病:重在观察舌苔,以了解病性的寒热,邪正的消长进退。

内伤慢性杂病:重在观察舌质,以了解脏腑气血虚实,证候特征及病机的属性重点。

②同一舌苔,在邪正虚实寒热方面,有轻重深浅的差别,例如:舌苔白腻病属寒湿,但白腻的程度悬殊较大,必须依此判断湿邪的轻重;同一黄腻舌苔,病属湿热,如深黄厚腻者为湿热深蕴,中部聚积成腐者又有夹滞之候,若干燥少津,已有伤阴之机。

③判别病机属性真假:同一黑苔,如黑而润滑者为阴寒内盛,有水极似火之势;若黑而燥裂有刺者,又为热极之证。

④注意病机的错综夹杂:如舌苔黄白相兼多为寒热错杂,或温邪由表初传入里,表里同病之候。舌质光淡少津者,多为正虚气阴两伤之象。

⑤舌面五脏分候法的鉴别:一般以为“舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾”(《笔花医镜》)。临证虽有参考价值,但不可机械。

概而言之,舌与心胃病变关系密切,因舌为心之苗,观舌尖部位的色质,多能显示心经的病候;舌为胃镜,舌苔是由脾胃之气上蒸而生,故观苔之色质,多能显示脾胃的病候。至于肺的分属部位虽无明确界定,如结合《伤寒指掌》胃经分候法,似当界于上脘舌尖与中脘舌中之间,上脘病涉心肺,中脘则关乎肺胃。

观察舌体形态,亦是重要的一环。察老嫩以辨邪实或正虚;视胖瘦以辨是阳虚、水湿或阴血亏虚,舌有裂纹者为精血、阴津亏耗;见点刺舌者为脏腑热盛,舌边齿印为阳气虚衰、水湿内蕴。舌体暴萎为热极阴伤,久萎为气血虚衰;舌强为热盛伤阴,或风痰阻络;歪斜为内风夹痰,瘀阻络脉;舌卷缩为寒凝络绌,或痰阻舌根,或热伤津液;舌下络脉粗胀青紫为血瘀。

观察舌苔、舌质、舌态,虽各有不同的病理重点,但临证必须综合分析,方能提高辨识的准确性。

闻 诊

闻诊是通过听觉和嗅觉,了解病情,提供辨证依据的诊察方法。

听声音:如果语声嘶哑,甚则失音,暴病突发者多实,久病积渐加重者多虚,或正虚邪实。谵语、狂言属实,多为痰火瘀闭;郑声、独语多属心气大伤,或气郁痰阻;舌强多因风痰阻络。喘哮病人,喘以气息急迫为主,哮以喉中痰鸣有声为主,且哮必兼喘,而喘未必兼哮;喘而痰涌声高气粗为实,喘而痰声如鼾、气怯、动则加剧为虚;少气或气少不足以息,声低不足以闻,属虚,不同于短气之气急短促,息数不相接续,而证有虚实之分。咳嗽频剧、阵发、声高气急,多属外感实证;咳嗽轻微间作,声低气怯,多属内伤虚证;久咳致喘者,则夜卧咳剧持续不己,少气不足以息。呕吐应辨食入即吐,朝食暮吐,吐势缓急等以分虚实;呃逆声高而频作属实,声低气怯无力,断续时作多虚。

嗅气味:如口出酸腐臭气为胃肠积滞;口中腐臭,牙龈糜烂为牙疳;咳吐腥臭脓血浊痰为肺痈;温热病口臭喷人或汗气臭秽为疫毒炽盛;病体有尸臭味为脏气衰竭的危候等。结合辨病而言,如尿毒症的口中尿臭,肝昏迷的肝臭,糖尿病酮中毒的烂苹果味,咳吐血病者的血腥味等。

当前在临证时还应采取现代相关检测手段和方法为我所用,延伸我们的感官,获取更多的信息。如用听诊器检查心肺病变,听取肠鸣音;用血压计测量血压等。

进一步来说,听患者诉述病情,了解其所苦,亦与闻诊密切有关。

问 诊

问诊是四诊中最须下功夫的一环,也是初涉临床时的基本功。

张景岳创“十问歌”,提出问诊的要领颇具规范性,但临证不可刻板对待。应有目的地重点探问,围绕患者主诉,突出的主要症状、体征,深入查询其特点,及可能发生的兼症,了解病情发展及诊治经过,以提高判断的准确性。

特别要理解中医问诊的目的,主要是为了辨证,不同于西医学的完全辨病。如问寒热,要问清是恶寒发热及寒热的轻重主次,还是但寒不热,但热不寒,或寒热往来,发热是壮热还是潮热、身热不扬等,以辨病位、病性。问疼痛要问清是胀痛、走窜痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒热气血虚实,从而为治疗提供重要的依据。

同时还须注重内外环境、气候、居住地区、生活及饮食嗜好、性格情绪、体质类型等与疾病的关系,针对妇女、小儿等不同对象,详察细辨。

在问诊时切忌给病人以暗示和误导,尤其与情志病人的交谈,“诈病”者的假诉,要有所识别取舍。

切 诊

切诊主要含脉诊、触诊两部分。

一、脉诊

脉诊非常重要,但切忌夸张到神秘不可捉摸的程度,凭脉即可知病,更不应妄自否定诊脉的客观价值。

脉诊首先应当了解如何调息,如何下指,以及掌握三部、七诊、九候、五十动的基本要求。三部脏腑取诊法,脉与时令、个体、饮食、生活、情志的关系,正常平脉的形态等,然后才能识别有病之脉。

脉象的分类,一般说来有二十八脉(浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、细、伏、动、促、结、代、大──又作疾)和十怪脉。为了便于临床掌握,前人也做过不少比类、对举、归类工作,选择主要的若干脉象,作为纲脉,其中如滑伯仁的浮沉迟数滑涩六纲,也有再加虚实或短长而称八纲的。

脉诊结合临床体会,尚须注意下列几点:

1.兼脉

临床所见,脉象单见者少,兼见者多,凡属兼见之脉,必须区别主次,综合分析。

2.脉症合参

根据《内经》所说“色脉合参”的道理,把脉象与其他症状联系考虑,互相对比,肯定问题,解决疑点,决定顺逆。既要“凭脉辨证”,也要“舍症从脉,舍脉从症”,分别真伪,认清本质。

3.掌握病机演变

脉诊不但要求“凭脉辨证”,认清现在症状的病理变化,还应在这个基础上,进一步了解疾病的发生发展、演变转归。例如无病之人,脉见结代者,为“脉病人不病”,真藏之气己伤,将有暴病之变;阴证脉见沉细的病人,忽然暴出虚大脉,为阳越于外,有脱变的危机;阳证脉来洪数的病人,忽然脉转沉细,有阳病入阴的转变;眩晕患者脉见弦劲搏指者,势将内风上旋,有暴中的可能。

作为一个现代中医,既要掌握诊脉的基本操作规则,基本知识,更要在实践中加深体会,逐步提升辨识有病之脉的能力。不能轻率地认为诊脉仅是为问诊提供时间的一种形式。持上述认识者,关键在于陷入诊脉不能辨病的误区,没有把辨证作为立足点。如换位思考,脉的浮沉迟数,对证的表里寒热不是昭然若揭吗?

另一方面,诊脉辨病也有特异性。心主血脉,血液的原动力在心,因此,心血管系统病变,又往往能显示病的特异性,如结代、十怪脉中的某些脉型,就能直觉反映心脏病所引起的心律失常,高血压病动脉硬化者多见弦滑劲而不和之象等等。至于湿温病初起的濡缓脉,重症病者脉快而弱的濡数脉,薛生白所说“脉无定体,或洪或缓”等,与西医学中伤寒病的相对缓脉,在辨识病的特异性方面又何等地相似。

即使西医在检查脉搏有异常表现时,亦常注意描述其特征。如主动脉瓣关闭不全脉见骤起骤落者,称之为“水冲脉”,这颇与中医所指大失血后的芤脉类似;因左心衰、冠心病而脉见强弱交替者,称之为“交替脉”,与中医脉诊所描述的“乍大乍小”意义类同。由此使我们感悟到,对具有中医诊查特色,自成理论体系的脉诊何能轻易言玄?只有进一步应用现代手段和方法,加以研究,才能有所发展提高。

二、触诊

包括胸腹、四肢、皮肤等部位,但在临床上尤以胸腹诊的意义最为重要。

按胸胁:胸膺为心肺之所居。如胸部胀满,甚至隆起,手击音清者多属肺胀;手击音浊者多病痰饮。手触虚里搏动过剧者为宗气外泄,心气衰竭之候。两胁为肝经之分野,肝胆位居右胁,脾胰居左,若肝病癥积,脾患痞块、疟母等则触之质硬,皆有形可征。如两胁连及腰肾区,叩触酸痛不适者,还可与肾有关。

按脘腹:脘在心下、上腹部,属胃所居;大腹当脐,属脾,大小肠所主;小腹在脐下至耻骨,属肾、膀胱、胞宫;小腹两侧为少腹,属肝所主。病则有相应部位的症征。

触查胸腹:一是要了解有无痞满、疼痛、包块、膨胀等,及其所在部位;二是了解其拒按、喜按、怕冷、恶热、固定不移、气窜不定、刺痛、气胀、新病、久病,及与饮食饥饱、二便等相关症状的关系,妇女经带胎产情况,以辨虚实寒热气血,进而识别不同疾病的特异症状。

周仲瑛 南京中医药大学

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周仲瑛,男,1928年生,我国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第一批国家级非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人,首届国医大师。曾任南京中医学院(现南京中医药大学)院长。

参考资料

四诊合参之 望诊 闻诊--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(一)

四诊合参之 问诊 切诊--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(二)

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