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【转载】引用:八纲辨证新说  

2012-12-28 12:03:30|  分类: 【中医理论】 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自燊淼《引用:八纲辨证新说》
 

 

八纲辨证新说

作者 罗文新

  

 八纲辨证是用一分为二的方法,抽象地对疾病从表里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方法,属于一级辨证。是各种辨证的基础,起到执简驭繁、提纲挈领的作用。

八纲辨证中,阴阳为总纲,以阴阳再演化为寒热、表里、虚实。所以也可称为二纲六变。按照面向对象的观点[1],八纲辨证为中医基础理论的第一层次。

 “症”是指单个的症状,中西医认识是一致的,如头痛,发热,咳嗽,心慌,恶心…等。

 “病”,是指病名,中医所说的病名中有部分与西医病名完全一致,如麻疹,白喉,破伤风,哮喘,痢疾,中暑等。

“证”,即证据、证候的简称,它不单纯是症状,而是一组征候群,是以症状为主线的临床综合证。证也是中医对疾病的一种诊断方式。就我看来,“证”是一组特定的系统化的临床表现(症状,体征等)。

 中医诊断疾病的特色有许多,辨证只是其中一种。虽然现在的辨证,有脸谱化、狭隘化的倾向,但因研究充分,采用广泛,仍然是中医应该继承的特色。

中医辨证是在长期临床实践中形成的,特别是二十世纪五、六十年代西学中的学者提出辨证特色说后,中医辨证的方法,得到了很大发展。目前,辨证的方法主要有八纲辨证,病因辨证、气血精津辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证等。其中八纲辨证是各种辨证的第一层次,也称为总纲。

八纲辨证是根据临床表现,分析、探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等状况的过程。归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八大类证候,是中医辨证的基本方法,也是从各种辨证方法的个性中概括出的共性,在诊断疾病过程中,起到执简驭繁,提纲挈领作用。

 八纲辨证就是把千变万化的疾病,按照朴素的一分为二或对立统一的观点来加以分析,分为表与里、寒与热、虚与实、阴与阳这四对关系,这就是八纲的基本精神。

一、阴阳

阴阳是按照对立统一的观点,一分为二地辨别疾病性质的两纲(参见阴阳理论新说)。

一般表、实、热证属于阳证,里、虚、寒证属于阴证。临床上阴证多指里证的虚寒证,阳证多指里证的实热证。

《类经.阴阳类》说:“人之疾病,……必有所本,或本于阴,或本于阳,病变虽多,其本则一”,指出了证候虽然复杂多变,但总不外阴阳两大类,而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳,因此阴阳是八纲的总纲。

  (一)阴证

  阴证是由脏腑器官功能低下,机体反应衰减而形成,即所谓阳气虚衰、阴偏盛的证候。一般而言,以身畏寒,不发热或低热,肢冷,精神萎靡,脉沉无力或迟等为主证。多见于年老体弱,或久病,呈现一派虚寒的表现(即所谓阴证必见寒象)。

  (二)阳证

 阳证是由脏腑器官机能亢进而形成,即所谓体内阳气亢盛,正气未衰的证候。一般而言以身发热,恶热,肢暖。烦躁口渴,脉数有力等为主证。多见于体壮者,新病,初病呈现一派实热的表现(即所谓阳证必见热象)。

阴证与阳证的主要临床表现可参考下表:

阴证与阳鉴别表


 

四诊

阴证证候

阳证证候

 面色苍白或暗淡,身重蜷卧,倦怠无力,萎靡不振,舌质淡而胖嫩,舌苔白而润滑

面色潮红或通红,狂躁不安,口唇燥 裂,舌质红绛,舌苔厚,甚则燥裂,或黑而生芒刺

语声低微,静而少言,呼吸怯弱,气短

语声壮历、烦而多言,甚则狂言,呼吸气粗,喘促痰鸣

饮食减少,喜温热,口不渴,口淡无味,大便溏薄,小便清长或少

口干口苦,喜凉,烦渴引饮,大便燥结,小便短赤

疼痛喜按,身寒足冷,脉沉,细、涩、迟、弱、无力

疼痛拒按,身热足暖,脉浮,洪、滑、数、实而有力。


(三)亡阴与亡阳

亡阴与亡阳,是疾病过程中两种危险证候,与现代医学休克的定义基本相同。常在高热,大汗不止,剧烈吐泻,失血过多有阴液或阳气迅速亡失情况下出现。

亡阴亡阳属虚证范围,因病情特殊且病势危笃,应区别于一般虚证。

亡阴与亡阳的临床表现:

除原发疾病的各种危重症状外,均有不同程度的汗出。亡阴多为暖休克。亡阴之汗,汗出热而粘,兼见肌肤热,手足温,口渴喜饮,脉细数疾而按之无力等阴竭而阳极的证候;亡阳为冷休克。亡阳之汗,大汗淋漓,汗凉不粘、兼见畏寒倦卧,四肢厥冷,精神萎靡,脉微欲绝等阳脱而阴盛的证候。亡阴与亡阳的临床表现,难于截然割裂,其间可迅速转化,相继出现,只是有先后主次的不同而已。

亡阴与亡阳的治疗都以扶正固脱为主。亡阴者,应益气敛阴、救阴生津,大补元气以生阴液而免致亡阳,常用方有生脉散;亡阳者,应益气固脱、回阳救逆,常用方有独参汤、参附汤等。

亡阴亡阳的鉴别表


  

四肢

其它症状

治则

亡阴

汗热、味咸而粘

尚温畏热

面色潮红、全身灼热、烦躁、昏迷、气促、渴喜冷饮

红绛而干

细数疾而按之无力或虚大

益气敛阴

救阴生津

亡阳

汗冷、味淡不粘

厥冷畏寒

面色淡色,全身发凉、淡漠、昏迷、气微、口不渴或喜热饮

淡白滑润

微细欲绝或浮而空

益气固脱

回阳救逆


二、寒热

寒热是根据温度和体质状态,辨别疾病性质的两纲,是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候。

一般地说,寒证是机体机能活动衰减所表现的证候,即所谓阳气不足或感受寒邪所表现的证候,热证是致病因素相对亢进,机体机能活动相对亢进所表现的证候。即阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。所谓“阳盛则热,阴盛则寒”“阳虚则寒,阴虚则热”。

辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据,所谓“寒者热之,热者寒之”。

(一)寒证

机能活动衰减所表现的证候,可分为表寒证和里寒证。

寒证是感阴寒之邪(如寒邪、湿邪)或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的证候,可分为表寒证和里寒证,表寒证已以表证讨论,这里所指为里寒证。

临床表现:畏寒、形寒肢冷,口不渴或喜热饮,面色白,咳白色痰,腹痛喜暖,大便稀溏,小便清长。舌质淡,苔白,脉沉迟。

[病理]:机体产热相对不足,代谢低下,外周血管收缩等临床表现的一种病理生理状态。

[病机]:阳虚阴盛,病人寒化,故畏寒肢冷,脾胃寒冷,故腹痛喜暖,阳气不振而脉沉迟。

 治则:温中祛寒

 常用方剂:附子理中汤

 (二)热证

 致病因素相对亢进,机能活动相对亢进所表现的证候,可分为表热证和里热证。

热证是感受阳热之邪(如风邪、热邪、火邪等)或阳盛阴虚、

临床表现:发热,不恶寒,烦躁不安,口渴喜冷饮,面红目赤,咳痰黄稠,腹痛喜凉,大便燥结,小便短赤。舌质红,苔黄,脉数。

 [病理]物理、化学、生物等致病因素相对亢盛,机能活动也相对亢进,反应较为强烈的一种病理生理状态。

病机:阳热偏盛,故发热喜凉,热伤津液而口渴喜饮,小便短赤,大便燥结。热盛故见脉数。

治则:清热法。

常用方剂:白虎汤等。

(三)实热与虚热

由于感受热邪所形成的实热证,与机体阴液亏损或机能亢进所致的虚热证,其临床表现及治则都是不尽相同的。见下表

 实热证与虚热证的鉴别


实 热 证

虚 热 证

发病急,病程短

发病缓慢,病程长

高热,怕热,大汗出

低热,骨蒸潮热,盗汗

神昏谵语,甚则发狂

五心烦热,失眠多梦

烦渴引饮

口干,但饮不多

咳吐黄稠痰、脓痰、或咳血

痰少,痰粘,或痰带血丝

大便秘结,小便短赤

大便量少,小便黄、量少

面红目赤

两颧绯红

舌红,苔黄厚

舌红,少苔或无苔

脉洪数

脉细数

热邪炽盛

阴液亏耗,虚损内呈

多由热邪引起(如感染)

多由机能亢进所致

治以清热泻火

治以滋阴清热


  (四)寒热真假

  在疾病发展到寒极或热极的危重阶段,可以发现一些“寒极似热”、“热极似寒”的假象,临床上把本质是热证而表现为寒象的叫“真热假寒”,本质是寒证而表现为热象的叫“真寒假热”。这种情况往往表示疾病比较严重。如果不能抓住本质,就会被假象所迷惑,而致误诊、误治。

  1.“真寒假热”:如慢性消耗性疾病患者常见身热,两颧潮红,躁扰不宁,苔黑,脉浮大等,表面上看似有热象,但病人却喜热覆被,精神萎颓淡漠,蜷缩而卧,舌质淡白,苔黑而润,脉虽浮大但无力。为阴盛于内,格阳于外,其本质仍是寒证,故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳,引火归元。

  2.“真热假寒”:即内有真热而外见假寒的证候,如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等,粗看好似寒证,但又有口鼻气热,胸腹灼热,口渴喜冷饮,大便秘结,小便短赤。舌红绛,苔黄干,脉虽沉细但数而有力。为阳热内郁不能外达,本质是热证,故称“真热假寒”,治疗上应清泻里热,疏达阳气。

  一般来说,寒、热的表象属标,是一种假象;内、里的寒、热属本,是它的本质。

  辨别寒证与热证,不能孤立地根据某一症状或体征判断,应对疾病的全部表现综合观察,尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉,二便、舌象、脉象等几方面更为重要。即畏寒喜热为寒,发热,怕热喜冷为热;口淡不渴为寒,口渴喜饮为热;面色红为热;手足厥冷多为寒,四肢烦热多为热;小便清长、大便稀溏为寒,小便短赤、大便燥结为有热;舌淡苔白为寒,舌红苔黄为热等等。从寒证与热证的比较可以看出:寒证属阴盛,多与阳虚并见;热证属阳盛,常有阴液亏耗的表现。

  三、虚实

虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。一般而言,虚指正气不足,虚证便是正气不足所表现的证候,而实指邪气过盛,实证便是由邪气过盛所表现的证候。

《素问.通评虚实论》说:“邪气盛则实,精气夺则虚”。若从正邪双方力量对比来看,虚证虽是正气不足,而邪气也不盛;实证虽是邪气过盛,但正气尚未衰,表正邪相争剧烈的证候。辩别虚实,是治疗是采用扶正(补虚)或攻邪(泻实)的依据,所谓“虚者补之,实者泻之”。

  (一)虚证

 虚证的形成,或因体质素弱,或因久病伤正,或因出血、失精、大汗,或因外邪侵袭损伤正气等原因而致

“精气夺则虚”。

临床表现:面色苍白或萎黄,精神萎靡,身疲乏力,心悸气短,形寒肢冷或五心烦热,自汗盗汗,大便溏泻,小便频数失禁,舌少苔或无苔,脉虚无力等。

临床上由于气、血、阴、阳不足可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚,由于脏腑的不足造成的各脏腑的虚证(如肺气虚、心血虚、肝阴虚、脾气虚、肾阳虚等)。

 气虚、血虚、阴虚、阳虚鉴别表


分类

共同证侯

不同证侯

治则

常用方剂

气虚

面色白或萎黄精神萎靡,身疲乏力,声低懒言,自汗,纳少,舌淡胖,脉无力

气短,乏力动则气急等症明显,脉虚无力

益气

四君子汤等

阳虚

畏寒,形寒肢冷,小便清长,下利清谷,脉迟

补阳

肾气丸、参茸丸等

血虚

消瘦,头晕,目眩,失眠,心悸,脉细

面色苍白无华或萎黄,手足麻木,口唇指甲淡白,舌质淡,脉细弱无力

养血

四物汤等

阴虚

低热或潮热,颧红,五心烦热,口干,咽燥,盗汗,舌红绛,质瘦或有裂纹,无苔或少苔,脉细数

滋阴

六味地黄丸等


  气虚和阳虚,属阳气不足,故临床表现相似而都有面色白,神疲乏力,自汗等症状,但二者又有区别,气虚是虚而无“寒象”,阳虚是虚而有“寒象”――怕冷,形寒肢冷,脉迟等。

血虚和阴虚属阴液不足,故临床表现相似而都有消瘦,头晕,心悸、失眠等症状,但二者又有区别,血虚是虚而无“热象”,阴虚是阴液亏损而导致阳亢,故为虚而有“热象”――低热或潮热,口干,咽燥等。

  (二)实证

 实证的形成,或是由病人体质素壮,因外邪侵袭而暴病,或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物,如气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。

 临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候,其特点是邪气盛,正气衰,正邪相争处于激烈阶段。常见症状为高热,面红,烦躁,谵妄,声高气粗,腹胀满疼痛而拒按,痰涎壅盛,大便秘结,小便不利,或有瘀血肿块,水肿,食滞,虫积,舌苔厚腻,脉实有力等。

 治则;泻实攻邪是治疗实证的主法,所谓“实则泻之”。但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证,将在有关章节中讨论。

 辨证虚证与实证可从下面几方面考虑:从发病时间上,新病、初病或病程短者多属实证,旧病、久病或病程长的多属虚证;从病因上,外感多属实证,内伤多属虚证;从体质上,年青体壮者多属实证,年老体弱者多属虚证;从临床症状与体征上,参考下表鉴别。

 虚证与实证鉴别表


 

症 状 与体 征

治则

虚证

面色白、苍白、萎黄无华

神疲乏力

声低懒言

隐痛喜按

舌淡苔白或少苔

脉虚无力

补虚

实证

面红

烦躁谵语

声高气粗

剧痛拒按

舌红苔黄厚腻

脉实有力

泻实


 

四    表里

从理论上讲,表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。仅凭中医证候来确定病变的深浅和病情轻重,往往十分困难。但如果根据现代医学的临床表现,来确定表里证候,就容易得多了。除普通感昌,支气管炎等病情轻,恢复快的疾病属表证外,其它疾病绝大多数属里证。

对现代医学而言,疾病的判定一般都较准确,粗略地进行“表里辨证”,其实际意义已经很小。

一般地说,皮毛、肌肤和浅表的疾病属表;脏腑、血脉、骨髓及体内疾病里,表证,即病在肌表,病位浅而病情轻;里证即病在脏腑,病位深而病情重。

 (一)表证

 表证是病位浅在肌肤的证候。一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后,邪留肌表,出现正气(卫气)拒邪的一系列症状,多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期,如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。

  主证:以发热恶寒(或恶风),头痛,舌苔薄白,脉浮为基本证候,常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛,鼻塞,咳嗽等症状。

  由于外邪有寒热之分,正气抗御外邪的能力有强弱不同,表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。

  1.表寒证

  主证:恶寒重,发热轻,头身疼痛明显,无汗,流清涕,口不渴。舌质淡红,苔薄白而润,脉浮紧。

  病机:寒邪束于肌表或腠理,正邪相争,故恶寒发热,邪气侵犯体表经络,致卫气营血运行不畅,故头身肢体酸痛。正邪相争于表,故脉浮。

  治则:辛温解表。

  常用方剂:麻黄汤

  2.表热证

  主证:发热重,恶寒轻,头痛,咽喉疼痛,有汗,流浊涕,口渴。舌质稍红,苔薄白不润,脉浮数。

  病机:邪正相争于表,故发热,恶寒。热邪犯卫,汗孔失司,则汗外泄。热伤津而口渴。热邪在表,故脉浮数。

  治则:辛凉解表。

  常用方剂:银翘散。

  3.表虚证

  主证:表证而恶风,恶寒有汗。舌质淡,舌苔薄白,脉浮而无力。

  病机:体质素虚,卫阳不固,故恶风,汗出,脉浮而无力。

  治则:调和营卫,解肌发表。

  常用方剂:桂枝汤。

  4.表实证

  主证:发热、恶寒、身痛、无汗。舌质淡红,舌苔薄白,脉浮有力。

  病机:邪盛正不衰、邪束肌表,正气抗邪,肌表汗孔固密,故发热恶寒而无汗,脉浮而有力。

  治则:辛温解表。

  常用方剂:麻黄汤。

  辨别表寒证与表热证,是以恶寒发热的轻重和舌象脉象为依据。表寒证是恶寒重发热轻,表热证是发热重恶寒轻,表寒证舌苔薄白而润,脉浮紧,表热证舌苔薄白而不润,脉浮数。此外,风寒之邪可以郁而化热,由表寒证变成表热证,外邪侵入肌表后容易入里化热,表寒证(或表热证)可以转化为里热证。

  辨别表虚证与表实证,结合病人体质,以有汗无汁为依据。表实证为表证而无汗,年青体壮者多见;表虚证为表证而有汗,年老体弱或久病者多见。

  (二)里证

  里证是与表证相对而言,是病位深于内(脏腑、气血、骨髓等)的临床表现,

  里证的成因,大致有三种情况:一是表证进一步发展,表邪不解,内传入里,侵犯脏腑而成;二是外邪直接入侵内脏而发病,如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证;三是内伤七情、劳倦、饮食等因素,直接引起脏腑机能障碍而成,如肝病的眩晕、胁痛,心病的心悸、气短、肺病的咳嗽、气喘,脾病的腹胀、泄泻,肾病的腰痛、尿闭等。因此,里证的临床表现是复杂的,凡非表证的一切证候皆属里证。外感病中的里证还需结合病因辨证、卫气营血辨证,而内伤杂病中,则以脏腑辨证为主。里证要辨别里寒、里热、里虚、里实(在寒热、虚实辨证中讨论)。

  辨别表证与里证,多依据病史的询问,病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说,新病、病程短者,多见于表证;久病、病程长者,常见于里证。发热恶寒者,为表证;发热不恶寒或但寒不热者,均属里证。表证舌苔常无变化,或仅见于舌边尖红;里证常有舌苔的异常表现,脉浮者,为表证;脉沉者,为里证。

  (三)半表半里证

  病邪既不在表,又未入里,介于表里之间,而出现的既不同于表证,又不同于里证的证候,称为半表半里证。

  主证:寒热往来,胸胁胀满,口苦咽干,心烦,欲呕,不思饮食,目眩。舌尖红,苔黄白相兼,脉眩。

[病理生理]

[病机]:邪正相争于半表半里,互有胜负,故寒热往来。邪犯半表半里,胆经受病,故胸胁胀满,口苦。胆热而肝胃不和,故心烦,目眩,欲呕,不思饮食。

  治则:和解表里。

  常用方剂:小柴胡汤。

  (四)表里同病(表里夹杂)

 表里同病是指表证和里证在同一个时期出现,常见的有三种情况:一是初病即见表证又见里证。二是发病时仅有表证,以后由于病邪入里而见里证,但表证未解,也称为表里同病,三是本病未愈,又兼标病,如原有内伤,又感外邪,或先有外感,又伤饮食等,也属表里同病。治疗原则为表里双解。

 

   五、八纲之间的相互关系及八纲辩证的运用

  表里、寒热、虚实、阴阳八纲的区分并不是单纯的、彼此孤立的、静止不变的,而是错综复杂、互相联系、互相转化的。归纳起来,八纲之间存在着“相兼”、“夹杂”、“转化”的关系。

  (一)相兼关系

  “相兼”即指两个纲以上的症状同时出现,如外感热病初期,见有表证,还须进一步辨其兼寒或兼热,故可分为表寒证和表热证;久病多虚证,当进一步辨其属虚寒证或虚热证。相兼证的出现,不能平均看待,而是有主次和从属关系,如表寒、表热证都是以表证为主,寒或热从属于表证,治疗当以解表为主,分别用辛温解表或辛凉解表;虚寒、虚热证都是以虚证为主,寒或热也从属于虚证,治疗时当以补虚为主,分别用补阳或滋阴的方法。至于表里相兼时,以何证为主,须看具体病情而定。

  (二)夹杂关系

  “夹杂”即指患者同时出现性质互相对立的两纲症状,如寒热夹杂、虚实夹杂、表里夹杂(习惯上叫表里同病)病。另外,在疾病发展过程中,还会出现一些假象,如真热假寒真寒假热等。所以,在辨证过程中,要细心观察,全面分析,去伪存真,抓住本质,以免造成误诊、误治,延误病情。

  (三)转化关系

  “转化”即指某一纲的症状向其对立的一方转化。表里之间、寒热之间、虚实之间、阴阳之间既是相互对立的,又可在一定条件下相互转化。如外感风寒见恶寒发热、头痛等表寒证,若因病情发展或治疗不当,则病邪可由表入里,病变性质可由寒转热,最后由表寒证转化为里热证;实证可因误治、失治等原因,致病程迁延,虽邪气渐去,而正气亦伤,逐渐转化为虚证,虚证可由于正气不足,不能布化,以致产生痰饮或水湿、气滞或血瘀等实邪,而出现种种实证。转化是在一定条件下才能发生,辨证时必须随时审察病机的转变,及时诊断治疗,避免疾病向恶化方向发展,促进疾病向痊愈方向转化。

  八纲辨证运用时,首先辨别表里,确定病变的部位;然后辨别寒热、虚实、分清病变性质,了解正邪双方力量对比状况;最后可以用阴阳加以总的概括。

  小结

 八纲辨证是用一分为二的方法,抽象地对疾病从表里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方法,属于一级辨证,是中医基础理论的第一层次。是各种辨证的基础,起到执简驭繁、提纲挈领的作用。

 八纲各证不是一成不变的,而是依一定条件而转化;表证传里为病热加重,里证出表为病势向愈;热证变寒证、实证变虚证多为正不胜邪,寒证变热证、虚证变实证多为正气逐渐恢复。

 八纲辨证只不过是一种简明扼要的初级辨证,真正要认识疾病,还需进一步对卫气营血,气血精液,或是脏腑证候等进行辨识。更需辨识“相兼”、“夹杂”等复杂关系,有时还要识别“假象”。因此,在辨证过程中要认真地调查研究,连贯起来进行思索,透过现象抓住本质,及时掌握疾病的转化,只有这样才能有中肯的分析,正确的诊断,从而进行恰当的治疗。

 

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