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刘瑜的博客 [编辑]

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引用 读【伤寒论】317条通脉四逆汤服法,发现历代所有伤寒注家太粗心,戓者说太胆小了!(舍得原创)   

2012-12-14 16:44:24|  分类: 【中药学】 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【伤寒论】317条原文如下

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人靣色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之

通脉四逆汤方。甘草二两,炙,附子大者-枚,生用,去皮,破八片,干姜三两,强人可四两

以上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈,靣色赤者,加葱九茎,腹中痛者,去葱,加芍药二两,呕者,加生姜二两,咽痛者,去芍药,加桔梗一两,利止脉不出者,去桔梗,加人参二两,病皆与方相应者,乃服之

先不说我为什么说历代所有伤寒注家太粗心太胆小,留点时间让看官们再读读这个通脉四逆汤服法,加减法,

本条之证与四逆汤证的症状较,

重温四汤证症状,与本条列举的通脉四逆汤证症状比较,便可以知道,本条之证是四逆汤证的进一步发展,已到了阳气极虚,寒邪极盛的地步了,四逆汤证之脉如281条所言是微细,而本条是脉微欲绝,身反不恶寒,其人靣色赤,里寒极盛,逼使虚弱的阳气不能归根而浮之于外也,本证是阴盛格阳这一点,几乎所有的注家观点是一致的,

治疗本条之证就是用通脉四逆汤,

好了,现在可以说说我为什么认为历代所有伤寒注家太粗心了太胆

读通脉四逆汤服法,就会发现有两处的文意,如果用来解释我们现有所见的通脉四逆汤加减法,语法并不通顺,1“咽痛者,去芍药,加桔梗一两”,2. 利止脉不出者,去桔梗,加人参二两”,

这两处的文意有什么不通顺呢?先以1为例说明,如果通脉四逆汤证单纯兼有咽喉痛症状,这好,在通脉四逆汤中加桔梗一两就是了,这处应写为咽痛者加桔梗一两,“咽痛者,去芍药,加桔梗一两”这句的去芍药怎么解语法不通!正因为语法不通,有些注本干脆将这些难以解释的东东去掉了,如【玉函经】就去掉了去葱,去芍药,去桔梗等字,使文意通畅起来了,

去掉这些字,文意通畅了,但问题又来了,四逆汤与通脉四逆汤的区别在那?我再抄抄四逆汤的原方各药用量,

甘草二两,炙,附子-枚,生用,去皮,破八片,干姜一两半,

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两

表靣上看,四逆汤干姜附子用量都较通脉四逆汤为轻,但四逆汤服法有“强人大附子一枚,干姜三两” 句,说明四逆汤如果用在身体强壮的人身上,用量与通脉四逆汤用量并无差别,这两者怎么区分?所有的注家,如国医大师郭子光认为通脉四逆汤证是较四逆汤证更为危重之证,并说“如此阳虚于里,寒盛于中的大证,非通脉四逆之大剂,难以奏功” 李克绍认为“脉微欲绝,说明阳气即将脱散,四逆汤己嫌病重药轻,故改用通脉四逆汤以急追亡阳” 急追亡阳,也就是说到了抢救将死之人的关头了,四逆汤己嫌病重药轻,如果四逆汤与通脉四逆汤的药和药的用量无区别,怎样去理现救急危于顷刻的通脉四逆汤意境呢?此一也,

通脉四逆汤的服法有“病皆与方相应者,乃服之” 的警句, 也就是说服通脉四逆汤,必须病情与方药相适应,,323条有云“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,脉沉者急温之,是因为寒邪进入少阴病阶段,病势较为凶险,医者但见此脉(万友生认为还应该有但欲寐症状),就不必等待寒化证症状全部出现.尽快使用四逆汤治疗,以免廷误病情,做成死亡,这是治疗少阴寒化证的总原则,我们综观四逆汤有关条文,并没有“病皆与方相应者,乃服之” 之类的警句,刘渡舟认为通脉四逆汤证"从病变机理及临床表现来看,本证较四逆汤证为重,若不抓紧救治,恐有脱汗亡阳之变",在这等危急关头,如果通脉四逆汤是增加了干姜附子用量的四逆汤,还要权衡病皆与方相应者,乃服之” 是有违急温之的少阴病治疗原则的,此二也

如果不去掉这些"去葱,去芍药,去桔梗"等字,又怎样解释这种写作语法呢?顺着这一句的上一句“腹中痛者,去葱,加芍药二两” 来解释,腹痛在通脉四逆汤中增加一味芍药,“咽痛者,去芍药,加桔梗一两”这句就应该解释为,如果腹痛,加芍药,,如果咽痛的,加桔梗,又腹痛又咽痛,就不用芍药,只加桔梗这味药,否则的“去芍药"三字话语法就不通了,

这样虽然可以解释得通,但这种解释太勉强了再读一次,"靣色赤者,加葱九茎,腹中痛者,去葱,加芍药二两,呕者,加生姜二两,咽痛者,去芍药,加桔梗一两,利止脉不出者,去桔梗,加人参二两"这段,两者不是连接而是分开叙述的,将两者强行联在一起来解释,九吾搭八!

由上述分析使我有一个大胆的推测,通脉四逆汤,本来就有葱白,白芍,桔梗这三味药的,所以加减法中才有去葱,去芍药,去桔梗等语,至于加减法中"腹中痛者,去葱,加芍药二两"的加芍药,可解释为在原有基础上再加二两,加桔梗一两也可解释为在

张锡纯【医学衷中参西录】486页说(本方)"加葱以廻其上下之气,且多用同于老阳之数,则阳可下归其宅矣,而愚遇此等之证,又桓加芍药数钱,盖芍药与附子并用,最善收浮越之元阳下降也”,梅国强主编的[伤寒论讲义]317页提到"雉间焕认为本方以干姜为为君,干呕不止者加梗米,并指出不拘靣色红白,加忽白可显著提高疗效,对临床用药颇有启迪"等说明许多医家在临床实践中证明了加入这些药物,通脉四逆汤的疗效才显著,这也从侧靣来证明通脉四逆汤应该有这些药物,否则与四逆汤并无什么差别,正因为通脉四逆汤加入了这些药物,整个方剂与四逆汤的针对性有所不同了,才会在服法里有“病皆与方相应者,乃服之” 的警句

我们知道,注家们对这个方剂爭论最多的,是是否有葱白,其实我认为注家们最粗心的,就是没有认真看看这个汤剂的服法,加减法,忽规了这个汤剂应该有葱白,芍药,桔梗三味药,或虽然悟出加入这些药,通脉四逆汤疗效才显著,但太胆少了,不敢认为本来就有这些药!

因为自[论]世,止,四逆汤中本来就有葱白,芍药,桔梗的,故有些理论问题如在没有咽痛时这个汤剂有桔梗起什么作用,这三味药除了葱九根,其余芍药桔梗用量是多少等,本人学识浅,未悟出,望有识人补充,教教舍得,

最后抄一段在[鉴]里有关获苓桂枝白术甘草汤与真武汤比较的段落,使大家有所领悟通脉四逆汤中有芍药之妙,"身为振振摇者,即战振身摇也;身振振欲擗地者,即战振欲坠于地也。二者皆为阳虚失其所恃,一用此汤,一用真武者,盖真武救青龙之误汗,其邪已入少阴,故主以附子,佐以生姜苓术,是壮里阳以制水也;此汤救麻黄之误汗,其邪尚在太阳,故主以桂枝,佐以甘草苓术,是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者,里寒阴盛,阳衰无根据,于大温大散之中,若不佐以酸敛之品,恐阴极格阳,必速其飞越也;此汤不用芍药者,里寒饮盛,若佐以酸敛之品,恐饮得酸,反凝滞不散也。"

武汤用芍药者,里寒阴盛,阳衰无根据,于大温大散之中,若不佐以酸敛之品,恐阴极格阳,必速其飞越也,通脉四逆汤用芍药

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